Potensiell storulykke på Songa Endurance
«Kl. 09:33 ble boremaskinen (top-drive) med kompletteringsstrengen hevet opp seks meter, samtidig med at store mengder væske og gass strømmet ukontrollert opp gjennom rotasjonsbordet. Utstrømningen løftet hydraulisk slips (PS21) på 2,5 tonn og kastet fôringene på til sammen 2 tonn flere meter på boredekket. Væskesøylen sto helt til toppen av boretårnet. Utslag på flere gassdetektorer førte til lokal nedstengning av utstyr. Ingen personer ble fysisk skadet under hendelsen.»[REMOVE]Fotnote: https://www.ptil.no/contentassets/dcc7039f921c41a8af25794c3e8f9a35/granskingsrapport-statoil-troll_songa-endurance.pdf
Slik begynner sammendraget fra Petroleumstilsynets granskingsrapport av hendelsen.
Det var under arbeid med den halvt nedsenkbare boreinnretningen Songa Endurance, som skulle foreta en såkalt slissegjenvinning (slot recovery), det skjedde. Slissegjenvinning betyr at den opprinnelige brønnbanen skal plugges, og et nytt sidesteg til reservoaret bores og kompletteres for produksjon, for på den måten å gjenbruke eksisterende infrastruktur i brønnen.[REMOVE]Fotnote: https://www.ptil.no/contentassets/dcc7039f921c41a8af25794c3e8f9a35/granskingsrapport-statoil-troll_songa-endurance.pdf
«Enkelt felt» og tidspress
En lang periode uten hendelser på Trollfeltet bidro ifølge Songa Offshore, eiere av Songa Endurance, til at det hadde utviklet seg en holdning i Equinor om at det å bore på Troll var enkelt.[REMOVE]Fotnote: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/petroleumstilsynet.pdf s. 107 Dette, og med tidspress for å spare penger, utgjorde en skummel kombinasjon.
Den aktuelle brønnen var noe ulikt utstyrt enn de fleste andre produksjonsbrønner på Trollfeltet. De fleste brønnene på Trollfeltet har installert horisontale juletrær, mens et mindre antall brønner har installert vertikale juletrær (VXT) levert av GE VetcoGray, deriblant brønn G4 som Songa Endurance jobbet med.[REMOVE]Fotnote: Juletrær er en samling rør og ventiler som er montert på brønnhodet. Hovedforskjellene mellom horisontale og vertikale juletrær er at på vertikale juletrær blir produksjonsrørhenger låst til brønnhode før installering av juletreet. Produksjonsrør-henger på horisontale juletrær blir installert og låst i selve juletreet. I tillegg er det mulig å monitorere trykket under produksjonsrørhenger på brønner med horisontale juletrær. Dette er ikke mulig på brønner med vertikale juletrær. Det kan hevdes at i dette tilfellet utgjør mangfold i utformingen av kritiske komponenter en stor sikkerhetsrisiko, og horisontale juletrær var en nyvinning som det tok 20 år å «forkaste». [REMOVE]Fotnote: Gjerde, K.Ø, og Nergaard, A. Subseahistorien – Norsk undervannsproduksjon i 50 år. s. 260-262
Opplæringen i forkant av hendelsen ble gitt slik Equinor alltid gjør, men den var ikke tilstrekkelig for den typen brønnsystem som G4-brønnen representerer, eller for den spesielle typen brønnoperasjon som ble utført på den. Mannskapet hadde heller ikke nok kunnskap om Troll-spesifikke forhold. Dette ble påpekt av både Petroleumstilsynet og Equinor i deres granskinger av hendelsen. [REMOVE]Fotnote: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/petroleumstilsynet.pdf s. 105
En del av operasjonen med å plugge og forlate G4-brønnen besto i å fjerne produksjonsrørhengeren som fortsatt var koblet til brønnhodet. For å kunne gjøre dette var det nødvendig å etablere barrierer som forhindret at gass og væske fra reservoaret strømmet ut. Eksempler på slike barrierer er sementplugger, mekaniske plugger eller en kombinasjon av disse. Equinors boreorganisasjon med ansvar for Trollfeltet utarbeidet i mai 2016 en konseptvalgrapport som beskrev valg av barrierer før fjerning av produksjonsrør. Konseptvalgrapporten definerte dypsatt plugg som primærbarriere. Dette var også den anbefalte primærbarrieren i Equinors «Troll Main Activity Program» for brønner med ventiler og rør av typen som var på G4-brønnen.
Endring i planen
Bruk av slik dypsatt plugg er tidkrevende, og for å spare kostnader og redusere operasjonstiden med tolv timer, ble planene for operasjonen endret. Endringen besto i å bruke et sett ventiler på produksjonsrøret som primærbarrierer (strømningskontrollventiler (FCV) og gassløfteventil (GLV)) i stedet for dypsatt plugg. I Equinors gransking av hendelsen framgår det at dette ble godkjent internt den 8. juli 2016. Petroleumstilsynets gransking viser at bruken av disse ventilene som barriereelement var i strid med både planskissen i konseptutvalgsrapporten og anbefalingen i Equinors «Troll Main Activity Program».
Den 15. februar og den 28. juni 2016 gjennomførte Equinor to interne møter der sentrale risikoer ved plugging og forlating av G4-brønnen ble diskutert. Representanter fra leverandørene av sentrale utstyrskomponenter (GE VetcoGray for juletreet, og Baker Hughes for ventilene) var ikke invitert til å delta på disse møtene. Ingeniørene hos underleverandørene som hadde installert ventilene på G4-brønnen i 2012, ble heller ikke involvert i beslutningen om å bruke ventilene til et annet formål enn de var tiltenkt. [REMOVE]Fotnote: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/petroleumstilsynet.pdf s. 106
Utblåsningen
Utstrømmingen av gass skjedde kl. 09:33, 15. oktober 2016. Store mengder væske og gass strømmet ukontrollert opp gjennom boredekket, og sjøvann ble skjøvet mer enn 50 meter opp i boretårnet. Utslag på flere gassdetektorer førte til lokal nedstenging av utstyr om bord på riggen. Brønnen ble stengt med ringromsventilen i utblåsningssikringen (BOP) etter om lag ett minutt. Deretter ble kutteventilen, som var neste barriere, aktivert.
Det befant seg 107 mennesker om bord, og 20 av disse ble flyttet til en annen plattform da hendelsen oppstod.
Equinors pressemelding på kvelden informerte: «Lørdag 15. oktober oppstod en brønnkontrollhendelse på boreriggen Songa Endurance. Brønnen er nå sikret med utblåsningsventil (BOP) rundt borestrengen på havbunnen og med ventil oppe på riggen. Det arbeides nå med å stabilisere brønnen.» [REMOVE]Fotnote: https://www.equinor.com/no/news/archive/well-incident-songa-endurance besøkt 28.06.2022
Den 16. oktober 2016 ble det igangsatt en «drepeoperasjon» for å balansere trykket i brønnen, og ti dager senere ble brønnen stabilisert etter en lang og utfordrende periode med normaliseringsarbeid. [REMOVE]Fotnote: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/petroleumstilsynet.pdf s. 108
Etterspill og granskning
Petroleumstilsynet beskrev hendelsen som den alvorligste på norsk sokkel siden utblåsningen på Snorre i 2004. Ingen mennesker ble fysisk skadet under hendelsen, men under marginalt endrede omstendigheter kunne den ha ført til storulykke med tap av liv, større materielle skader og utslipp til ytre miljø.[REMOVE]Fotnote: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/petroleumstilsynet.pdf side 103. besøkt 28.06.2022.
Petroleumstilsynet pekte på en rekke barrierer som ikke fungerte i planleggingen og gjennomføringen av brønnen (se tabell), samt identifiserte en rekke forbedringspunkt i sin granskingsrapport:
- Kontrollen av personell om bord møtte ikke boreentreprenørens egne ytelseskrav ved denne hendelsen.
- Mangler ved system for trening av brønnsikringslag
- Manglende tilrettelegging for å sikre at DOP (detaljplan)-dokumenter brukes etter intensjonen.
- Boreentreprenørens trykkontrollmanual ble ikke etterlevd i tilstrekkelig grad.
- TMAP (Troll Main Activity Program)-dokumentet har ikke referanse til siste utblåsnings- og drepe-simuleringer som er utført i 2014.
Også Statoils interne granskning var tydelig og viste at «økonomiske hensyn kom foran hensynet til sikkerhet. Dette bidro til at hendelsen inntraff.» [REMOVE]Fotnote: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/petroleumstilsynet.pdf
«Statoils interne granskning av hendelsen definerer alvorlighetsgraden som høy og konkluderer med at den i verste fall kunne medført tap av menneskeliv dersom sikkerhetsutstyret ikke hadde fungert slik det skulle, eller dersom gassen hadde antent. BOP-en ble raskt aktivert og stoppet gasslekkasjen, og fem gassdetektorer slo automatisk av utstyr som kan forårsake gnister.» [REMOVE]Fotnote: Dagens Næringsliv 20.01.2017. Brønn ute av kontroll. https://www.dn.no/olje/margareth-ovrum/songa-endurance/troll-feltet/bronn-ute-av-kontroll/2-1-31894 besøkt 30.06.2022
«Dette var en svært alvorlig brønnkontrollhendelse. Tiltakene vi iverksetter vil styrke våre risikovurderinger, både i forkant og underveis i operasjoner. Vi vil dele erfaringer fra hendelsen med resten av industrien», sa konserndirektør med ansvar for boring Margareth Øvrum. [REMOVE]Fotnote: Dagens Næringsliv 20.01.2017. Brønn ute av kontroll. https://www.dn.no/olje/margareth-ovrum/songa-endurance/troll-feltet/bronn-ute-av-kontroll/2-1-31894 besøkt 30.06.2022
Riksrevisjonen og kritikk av Petroleumstilsynet
Riksrevisjonen gjennomførte i 2018–19 en undersøkelse av Petroleumstilsynets oppfølging av helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten hvor en rekke alvorlige hendelser og oppfølgingen av disse ble gjennomgått, deriblant hendelsen på Songa Endurance.
Dybdestudien viste at Petroleumstilsynet gjentatte ganger hadde pålagt Equinor å sørge for læring fra alvorlige hendelser der Equinor var operatør. Disse påleggene viste seg å ikke ha hatt tilstrekkelig effekt, og Petroleumstilsynet ble kritisert for manglende oppfølging av påleggene.
Flere av hendelsene i dybdestudiene hadde mer eller mindre de samme bakenforliggende årsakene. Riksrevisjonens vurdering var at Petroleumstilsynet ikke hadde fulgt opp godt nok at Equinor faktisk lærte av tidligere alvorlige hendelser. For dette fikk Petroleumstilsynet kritikk. [REMOVE]Fotnote: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/petroleumstilsynet.pdf
«Dybdestudien av Songa Endurance-hendelsen viser at pålegg gitt etter alvorlige hendelser der Equinor har vært operatør, ikke har hatt tilstrekkelig effekt. Fem alvorlige hendelser i perioden 2004–2016 har mange av de samme bakenforliggende årsakene. Disse årsakene har Petroleumstilsynet påpekt i tidligere tilsyn og granskinger, og Equinor har fått pålegg om å gjøre noe med dem. I påleggene etter hendelsene på Gullfaks C i 2010, på Heimdal i 2012 og på Songa Endurance i 2016 peker tilsynet på at Equinor må vurdere hvorfor tidligere iverksatte tiltak etter tidligere hendelser ikke har hatt effekt.» [REMOVE]Fotnote: https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/petroleumstilsynet.pdf s. 145
SSU lærlingspakke 1: Songa Endurance. Video: Equinor/Upright Music
arrow_backFra bensinstasjon til leting og produksjonPotensiale for havvind i Japanarrow_forward